乳腺癌患者医疗指南第三章乳腺癌外科治疗

几乎所有的进行乳腺癌治疗的患者都需要某种形式的外科治疗。外科手术的目的是切除尽可能多的肿瘤组织以及其他诊断目的。有些乳腺癌患者适合保乳手术，保乳手术是进行乳房肿瘤切除术，既只切除肿瘤及其周围少许正常乳腺组织，而不是整个乳房。对浸润性乳腺癌患者来说，保乳手术后都要进行放射治疗，手术时也需要实施腋窝淋巴结活检，病理明确是否有肿瘤转移。有些患者需要进行前哨淋巴结活检。有时外科医生只切除部分乳房组织而不是全部，这称为乳房部分切除术，这时也需要合并放射治疗。对早期乳腺癌（如I 期和II期乳腺癌），保乳手术的效果和全部乳房切除的效果相当。大多数实施了乳房部分切除术的导管原位癌患者需要行放射治疗以预防局部复发（尽管部分患者可以只行严密的术后随访）保乳手术的优点是术后乳房外形较好，不需乳房重建等整形手术。

乳腺癌改良根治术适合大多数乳腺癌患者。乳腺癌改良根治术是切除整个乳房并且进行腋窝淋巴结清扫。导管原位癌患者只需乳房切除不包括腋窝淋巴结清扫。某些适合保乳手术的患者因个人意愿而实施乳腺癌改良根治术。你的医生在手术前会和你详细讨论各种手术方式的利弊。在国外，许多乳腺癌术后的患者要求进行乳房重建手术，通过利用自体组织或假体恢复乳房外形。我国近年来乳腺癌术后乳房重建的患者也越来越多。

关于乳房切除术：乳房切除术是什么样的手术？有不同类型的乳房切除术吗？什么情况下考虑行乳房切除术？

乳房切除术是一种切除绝大部分乳腺组织的乳腺癌手术方式。这种方式既切除了包括癌细胞的乳腺组织，也能够预防高危乳腺癌患者病情的进一步发展。

有不同类型的乳房切除术。乳腺癌根治术是乳房切除术的一种术式，它是包括整个乳房切除（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体），腋窝淋巴结清扫，胸肌切除。这种手术目前应用不太广泛，是因为其对胸肌功能和外形影响太大而不为女性患者接受。但对一些肿瘤侵及胸肌的患者仍有其使用价值。

另一种乳房切除术既乳腺癌改良根治术被广泛使用，这种术式是切除乳房（皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体）、腋窝淋巴结清扫、切除胸大肌筋膜（但不切除胸大肌本身）、胸小肌可以切除或保留。依据是否切除胸小肌（主要目的是为方便胸小肌下深部淋巴结的清扫）乳腺癌改良根治术又有几种不同的手术方式。这种手术对胸肌功能和外形影响较根治术小，但疗效不低于根治术。

单纯乳房切除术是指切除乳房皮肤、皮下组织、乳腺腺体及乳头乳晕复合体。

保留皮肤的乳房切除术是在乳晕周围切口，切除乳头乳晕复合体，肿瘤表面的皮肤以及乳腺组织和腋窝淋巴结，但患者乳房大部分皮肤被保留以利于即时的乳房再建手术。

在以下情况下考虑行乳房切除术：

1. 肿瘤超过5厘米的乳腺癌

2. 患者实施了乳腺部分切除，但病理发现手术切缘周围有乳腺癌侵犯。

3. 多发病灶的乳腺癌

4. 有乳房或/和胸部放射治疗史

5. 有结缔组织病史

6. 乳房较小或肿瘤较大，即使行乳房部分切除对保持乳房外形意义也不大

7. 患者不选择放射治疗或没有放射治疗的条件

8. 患者选择行乳房切除术

腋窝淋巴结清扫：前哨淋巴结活检四个淋巴结有一个是阳性，建议行全腋窝淋巴结清扫吗？

目前标准是建议是行全腋窝淋巴结清扫。患者应该和其医生讨论这个问题，或者如果她担心腋窝淋巴结清扫后的不良反应可以考虑其他的选择。

前哨淋巴结活检手术：对前哨淋巴结活检手术，患者将预见到什么？

淋巴系统是机体抵御微生物和其他非机体正常成分侵害机制的一部分，是由淋巴管和淋巴结组成的。淋巴管收集来自机体组织的液体和蛋白，淋巴结起到捕捉和过滤微生物和其他异物的作用，包括癌细胞。因此腋窝淋巴结检查是浸润性乳腺癌手术标准的步骤或环结。对非浸润性乳腺癌既导管原位癌淋巴结检查不是常规，尽管在某些情况下淋巴结检查也被建议。

成丛分布于腋窝下的淋巴结引流来自乳房核腋窝周围机体组织的淋巴液。在所有腋窝淋巴结中，乳腺外科医生希望发现并且切除引流乳房淋巴液的第一个（或几个）淋巴结。这个手术过程称为前哨淋巴结标记和活检。大多数女性平均有1-2个前哨淋巴结。腋窝淋巴结大约有15-25个，但某些有些人可能更多或更少一些。全腋窝淋巴结清扫是指切除全部腋窝淋巴结。

在前哨淋巴结活检中，一般是使用一种或两种示踪剂（或染色剂）去标记确认前哨淋巴结。这包括蓝色生物染料（一般是美蓝）和放射性同位素（通常是锝99m）。放射性同位素一般局部麻醉下在同位素科注射。蓝色生物染料在清醒状态下在手术室注射。手术中外科医生首先用放射性射线探测仪发现放射性强浓集的部位定位前哨淋巴结，如果同时用生物染料染色在术中可以看到蓝染的前哨淋巴结。据此外科医生可以切取前哨淋巴结（一般是1-2个）。但要知道前哨淋巴结有同位素浓集或染蓝并不代表有乳腺癌转移到淋巴结，仅仅表示这些淋巴结是我们需要进行病理检查的所谓前哨淋巴结。

在国外前哨淋巴结活检手术可能单独进行，手术后患者可能感到局部疼痛或不适，但这些都不影响患者离院。但在我国一般是在乳腺癌手术的同时进行前哨淋巴结活检。蓝色染料通过肾脏和肠道排出体外，从而使尿液和大便呈蓝色，这是正常的，这种情况要持续几天。

在我国，前哨淋巴结活检的结果一般首先通过冰冻快速病理切片进行诊断，半小时到一小时就可以知道。对一些快速病理不能确定的病例，需要常规石蜡切片和免疫组织化学检查确诊，一般在7-10天后才能知道结果。因此如果前哨淋巴结活检是乳腺癌细胞阳性，腋窝淋巴结清扫手术需要在乳房手术后进行。

腋窝淋巴结清扫：什么是腋窝淋巴结清扫？

淋巴系统是机体抵御微生物和其他非机体正常成分侵害机制的一部分，是由淋巴管和淋巴结组成的。淋巴管收集来自机体组织的液体和蛋白，淋巴结起到捕捉和过滤微生物和其他异物的作用，包括癌细胞。因此腋窝淋巴结检查是浸润性乳腺癌手术标准的步骤或环结。对非浸润性乳腺癌既导管原位癌淋巴结检查不是常规，尽管在某些情况下淋巴结检查也被建议。

腋窝淋巴结成丛分布于腋窝下，引流来自于乳房和上臂的淋巴液。腋窝淋巴结清扫切除大部分腋窝淋巴结，但不是全部（临床上根据腋窝淋巴结的部位分为3级，腋窝淋巴结清扫切除的是I级和II级淋巴结）。平均切除15-25个淋巴结，当然因病人不同切除的淋巴结数量有多有少。

腋窝淋巴结清扫手术创伤比前哨淋巴结活检大，术后需要放置引流管，一般需要7-10天的时间。因手术创伤和神经损伤患者会感到上臂下方麻木或疼痛，但一般都不太严重。

乳腺肿瘤切除术和乳房部分切除术：乳腺肿瘤切除术和乳房部分切除术的区别在哪里？

在大多数情况下，乳腺肿瘤切除术和乳腺部分切除术是两个可以相互交换的概念，二者都属于保乳手术的范围。通常，乳腺肿瘤切除术多用于可以触及肿块的乳腺癌患者，而乳腺部分切除术多用于不能触及只能在乳腺钼靶检查发现的乳腺癌患者。

乳腺肿瘤切除术是切除乳腺癌瘤体及其周边的部分正常组织，大部分正常乳腺组织被保留。保留下的乳腺组织切缘被切取少量组织，由病理科医生制作标本在显微镜下观察是否有癌组织残留。如果各个方向切缘都未见癌组织，习惯称之为 “切缘干净” 或“切缘阴性”，表明手术完全。“切缘阳性”是指病理标本的边缘发现癌组织，而“切缘附近阳性”是指癌组织虽然不在标本边缘但靠近边缘，这两种情况都需要进一步扩大切除以保证切缘的干净，有时甚至需要进行全乳房切除。

切缘是否干净需要乳腺外科医生准确地切除组织标本和病理科医生在显微镜下仔细观察才能确定，有时可能不能在快速病理检查中确定而需要常规石蜡病理检查，所以需要花费几天的时间，一般是5-10天。如果最终病理结果是“切缘阳性”或“切缘附近阳性”，再一次手术是包括避免的。

适应于乳腺部分切除术的乳腺癌患者，因瘤体不能用手触及，有一些只表现为钼靶下钙化，手术前需要在钼靶或超声引导下将定位导丝放置在病变周围，以明确手术范围，保证准确切除乳腺癌病变。为证实钙化的病变已经切除，还需要将切取的组织在钼靶机下曝光显示确有钙化组织。

导管原位癌I级和导管原位癌III级：导管原位癌分级的意义是什么？导管原位癌III级和导管原位癌I级在治疗上有什么区别？

导管原位癌是指“类癌细胞”在乳腺导管内增殖分布，而不向其他组织浸润扩散。对导管原位癌的治疗是基于许多因素决定的。其中之一是导管原位癌的细胞学分级，病理科医生在显微镜下观察，I级较III级细胞学表现更良好。但其他的因素对决定最佳治疗也是非常重要的，例如疾病的范围、瘤体能否干净地切除、患者的年龄、患者有无其他疾病等。所以在决定导管原位癌个体化治疗方案之前应综合分析导管原位癌分级和其他因素。

乳腺肿瘤切除术（保乳手术）和乳房切除术； 一个61岁的女性患者被诊断为乳腺癌(T1 ，接近T2 )适宜于乳腺肿瘤切除术或乳房切除术。选择乳腺肿瘤切除术和乳房切除术的依据是什么？

在上世纪20年代，医学专家开始研究这个问题，成千上万的I期和II期乳腺癌患者自愿参加到这个系列研究中，比较两种手术方法的疗效。随访20年后，二者的生存率相同。1990年美国癌症研究院召开研讨会宣布：对I期和II期乳腺癌患者乳腺肿瘤切除合并放射治疗（即保乳手术），优于乳房切除术，因为前者在心理和外形上的更具优势。尽管数据统计不太完善，但从美国外科学会的资料看，1995年适宜行保乳手术的I期和II期乳腺癌患者有50%弱的选择了保乳手术，比1985年增加了两倍以上。

尽管我们建议行保乳手术，但这是个私人问题。每个患者都有权选择自己认为更合适的手术方式。因为尽管保乳手术的生存率与乳房切除术相同，在心理和外形上也有明显的优势。但部分资料显示，在局部复发率上较乳房切除术稍高，部分行保乳手术的患者局部复发后需行乳房切除术。

乳腺癌手术时需要摘除隆乳假体吗？我被诊断为右侧I期浸润性导管癌，曾经行乳腺肿瘤切除术，现在需要行乳腺肿瘤病灶边缘扩大切除和腋窝淋巴结清扫。1994年我曾经行乳房假体隆乳术。我的外科医生担心在保留假体的情况下，切口不能在 “没有美容缺陷” 下缝合以及术中损毁假体。因此他希望我在手术知情同意书上添加“必要时摘除乳房假体”的内容。我不知道摘除假体是否必要，有无其他可供选择的方案？

这是一个复杂的问题。乳腺外科医生的基本任务是适当而足够地切除乳腺癌病变。外科医生不能保证手术中能保留乳房假体，一是因为术中可能损伤假体，二是术中面临皮肤不足不能关闭切口。所以在设计手术方案前，应从乳腺癌切除术后乳房重建的角度认真考虑手术切口的选择。这种情况比较复杂，有时需要从背部或腹部进行皮肤肌肉组织的转移填充。

乳头再建：我在5年前因乳腺癌行乳房切除并同时用腹直肌皮瓣行乳房再建，之后用三叶法行乳头乳晕再建。但乳头凸起失败，2年后行同样手术结果同样不理想。我听说可以行软骨移植乳头再建。是否有用其他植入物进行乳头再建的方法？

你这种情况偶然也会发生，但三叶法乳头再建仍然是目前应用最多的乳头再建方法。但这种方法一旦失败，再保持乳头凸起是很困难的。软骨移植法被成功的应用，但并不总是能保持高的乳头凸起。有些新的填充材料被试用的，但其效果仍在观察中，我们不能明确告诉您那种材料是可行的。

乳房幻觉综合征（PBS）：6个月前，我因乳腺癌行乳房切除术，但手术侧持续感到乳房疼痛和针刺感，仿佛乳房没有切除。这是正常的吗？需要治疗吗？

你描述的现象我们有时称之为乳房幻觉综合征（PBS），这些患者有乳腺组织残留的感觉。其发生率在不同的研究中差异很大，大约在30%—80%的乳房切除患者中出现。美国麻醉师协会资料证明：乳房幻觉痛大多出现在乳腺癌复发恐惧和压抑严重的乳腺切除术后患者中。这些患者也有比其他患者更多的关于乳房切除后对性生活影响的担心。

通常这些症状不需治疗也可消失。对某些患者止痛药可以减轻症状。无论如何出现这种现象都应该和医生说明以得到其解释和帮助。

怀孕和乳腺癌： 怀孕期间发现乳腺癌怎么诊断治疗？

10000个孕妇中大约1-3个在孕期被诊断为乳腺癌。这是怀孕期间最常见的癌症。最近的研究显示高龄孕妇在孕期诊断乳腺癌的较多，这是因为年龄大的女性更易患乳腺癌。

孕期乳腺癌的临床表现和非孕期乳腺癌相同，最普通的是发现乳房肿块。乳腺钼靶对孕期乳腺癌诊断帮助不大，这是因为孕期妇女乳腺密度增高，钼靶下不易发现肿块，并且担心放射性对胎儿的不利影响，但乳房超声可以安全使用。肿块活检也可以由一个有经验的乳腺外科医生安全进行。

对一个希望继续怀孕的孕期乳腺癌患者，其治疗的选择受到一定局限。在孕期的前6个月内乳腺癌患者，放射治疗是不适宜的，因为不能保证胎儿免受放射性的伤害。对孕期6个月以后的患者，可以行乳房肿瘤切除（保乳术）合并或不合并腋窝淋巴结清扫，放射治疗可以后延到分娩后进行。通常医生建议行乳腺癌改良根治术，以避免孕期放射治疗对胎儿的危险。对某些已经接近足月分娩的孕期乳腺癌患者，乳腺癌手术可以等到分娩后进行。对某些乳腺癌恶性程度较高、发展较快需要合并放射治疗的乳腺癌患者，终止妊娠是必要的。

在孕期前3个月，化疗药物对胎儿有潜在的致畸作用。现在已经有一些化疗方案可以在孕期前3个月后安全使用，但应用化疗前必须让患者知道：化疗可能导致流产。孕期乳腺癌已被证明是一种特别严重的疾病，但预后不好的孕期乳腺癌患者的大多数是其被诊断时已经是较晚期的类型。最近的研究资料显示：如果分期相同，孕期乳腺癌和普通乳腺癌的生存率基本相同。

外科夹与乳腺癌保乳术后的乳房不适：2年前，我因乳腺癌行保乳手术，当时为了术后放射治疗在乳腺癌病灶切除处放置了金属夹进行标记。现在我感到乳房内有被掐和钉子刺的感觉，同时乳房被压时有不适感。乳腺钼靶检查都正常。这可能是金属夹过敏吗？

外科医生常常在切除肿瘤后在原发部位放置金属夹，以利于放射治疗时可以准确地在原发病灶区进行照射。绝大多数患者对此金属夹有很好的耐受性，不仅是乳腺癌患者需要放置，在身体其他部位的恶性肿瘤治疗时也广泛应用。

因为你乳腺癌手术已经2年多，你目前的乳房不适可能有其他的解释。一种可能是由于乳腺癌手术以及放射治疗后伤口愈合过程中产生的不适。另一种可能是手术中感觉神经受损，这可能导致感觉异常。还有可能是被保留的乳腺组织增生所致的乳房不适。前两种原因所致的乳房不适，大多不需治疗可以逐渐改善。不适严重的患者可以服用一些消炎止痛的药物或物理治疗。对乳腺增生造成的不适可以服用抗增生的中药效果良好。

保乳手术和放射治疗术后的乳房再建：我因II期乳腺癌行保乳手术，术后放射治疗已经一年。尽管是保乳手术，但我希望通过乳房再建手术能使双侧乳房更对称一些。医生认为我这种情况常规的自体组织再建有一定困难，我希望能行胸大肌下假体植入。如果行假体再建是否我比没有进行放射治疗的患者假体更易挛缩？其他的并发症也更多？

因为许多原因，保乳手术和放射治疗术后的乳房再建一般不被提倡。乳房辅助影像检查、乳房自检以及医生进行的乳房体检是及时发现乳腺癌复发的主要手段。乳房再建后都会增加这些检查的困难，特别是保乳手术后局部复发的可能性较乳房切除术为高，并且这种局部复发是可治愈，因此早期发现局部复发显得更重要。总之，放射治疗后患者乳房再建后的各种并发症增加。

如果你感到两侧明显不对此，希望用手术的方法改善，一个可能的选择是对侧乳房缩减手术。你可以和你的医生讨论这种方法对你是否可行。

上臂淋巴肿后的乳房再建：我因右侧乳腺癌行改良根治术（乳房切除合并腋窝淋巴结清扫），因担心对侧患癌而行预防性切除。右侧目前出现了淋巴水肿，经锻炼按摩以及配用上臂压力袖套，疗效明显，上臂肿胀较前明显改善。我计划不久行双侧乳房再建。我的淋巴水肿会因为再建手术后的感染和淋巴管受损而加重吗？

乳房再建手术是无菌手术，加之术后一般要使用抗生素预防感染，所以术后感染的几率很低。引流上肢的淋巴管位于乳房再建手术涉及区域之上，故手术不会进一步影响上肢的淋巴回流。但乳房再建手术可能引起胸腹部水肿，可以通过应用促进静脉淋巴回流的药物治疗。

横行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房再建术的并发症：我因乳腺癌术后行一期横行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房再建术。目前已经间断拆线，没有明显的疼痛，但站立时必须配用腹带。已经一个月了，如果不用腹带站立时胃部就会膨出。我想站起来，但是否不用腹带躺在床上更有利于恢复？

你正在经历横行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房再建术的一些并发症。从你描述的情况看，似乎腹部皮瓣切口处出现了腹壁薄弱或切口疝，这可能需要以后修复。你不需要一直躺在床上，但应该按照医生的要求配用腹带防止腹部膨出。

乳腺癌术后乳房再建后乳房大小的变化：我乳腺癌术后行乳房再建，但再建乳房与对侧相比较小。我一直希望能够使两侧对称，我的医生说可以通过健侧乳房缩减术达到目的，我为此担忧，因为我不希望再次手术。再次受手术社会医疗保险给予报销吗？恢复期有多长？

乳腺癌术后自体组织再建乳房的大小是受可用组织的量限制的，有时需要对再建乳房或健侧乳房进行调整，例如再建乳房较小时需要对健侧进行缩减手术或在患侧胸大肌下植入假体。目前在我国大多数地区，单纯乳房整形手术不在社会医疗保险报销范围。但医疗保险覆盖乳腺癌术后一期乳房再建手术。再建手术术后恢复需要1-2个月时间。

节约皮肤乳腺癌乳房切除手术：节约皮肤乳腺癌乳房手术后皮肤感觉保留吗？

节约皮肤乳腺癌乳房切除手术对有适应症的患者是非常理想的选择。外科医生应该仔细考虑每一个患者是否适宜这种手术，因为它即可保证肿瘤的完全切除，又可最大程度地保留乳房皮肤组织，为减小乳房外形的破坏和乳房整形提供较好的条件。节约皮肤乳腺癌乳房切除手术一般不保留乳头乳晕，所以皮肤感觉部分丢失，可造成明显的感觉改变。

乳腺癌术后乳房再建的时间：对一个浸润性小叶癌III期的患者乳房切除术后，适宜于即时乳房再建或延期再建？

对乳腺癌术后乳房再建，如果选择自体组织再建，大多考虑即时再建；如果选择假体再建，一般化疗和放射治疗完成后，大约在乳腺癌术后至少六个月时进行。