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出门在外，总会有不虞之事；不过确实没有料到，此次环岛骑行变成了环岛就医：从最北点的富贵角灯塔到最南点的鹅銮鼻灯塔，一路拜访了近十家医疗机构，上至医学中心，下至基层诊所，更有三次实地就诊经历，算是对台湾医疗生态有了直观的了解。
台199线旭海至寿卡段
“冬季在台北来看雨”，笔者在北市停留五天，日日皆雨。天雨路滑，右膝不慎擦伤，基于浅薄的创面管理知识，在药局购买优碘和纱布进行简单清创后，便前往医院进一步处理。时逢周日，基层诊所大多歇业，就近也只有台大医院还有急诊。想起了一位朋友美国暑研时不慎受伤而不敢就医的经历，先google了急诊挂号费用，觉得也还能接受，便前往此处一探虚实。
这家拥有两千张床位的大型医院，急诊部的走廊上加床的床位一字排开，颇有大三甲医院的风范。志工得知笔者没有健保后，说明了台大医院的急诊收费情况，并武汉代孕建议先与保险公司联系了解理赔规则。考虑到八百台币的挂号费用和未知的诊疗费用不一定能报销，自行判断伤口情况后，决定响应分级诊疗号召，与次日前往次等级医疗机构就医。
台湾自上世纪八十年代实施医院评鉴后，逐步形成了医学中心、区域医院、地区医院和基层诊所的分级医疗体系，不同等级医疗机构的门诊费用也有所差别。作为全岛第一大都会，北市聚集了大量优质医疗资源；岛内十九家医学中心，近半位于北市。现任市长柯文哲为医学背景出身，任内着力打造台北市立联合医院为样本的分级医疗体系。他有一句名言：“無論再怎麼資本主義，有兩樣要維持社會主義，「教育」跟「醫療」”。
北市联医和平院区的迎新活动
相对于台大医院人满为患的场景，作为区域医院的北市联医和平院区患者人数相对较少，但门诊等待时间也不超过二十分钟。有幸由外科部主任亲自看诊，不过伤情并不严重，杀鸡焉用牛刀。从报销单的费用来看，五十台币的挂号费也是很社会主义；六粒双氯芬酸钠肠溶胶囊外加一针破伤风疫苗，合计不到五十台币；诊察费和伤口处置费是大头，外科医生的诊断和护士用双氧水和优碘的简单消毒爆炸，合计六百多新台币——此部分为医护人员收入的主要来源。此次就医费用合计约九百台币（合计人民币两百元）；倘若在台大医院之类的医学中心就医，加上急诊挂号费用，治疗总额大致超过两千台币。
北市联医门诊费用清单
所谓祸不单行，在屏东至台东段南迴公路骑行，不幸被原住民的台湾土犬咬伤；垦丁到台东算是除苏花以外环岛最艰难的一段，尤其是台199线，公路旁几米开外就是一望无际的太平洋。当晚夜宿台东，前往当地最大医院台东医院，其规模大抵与二级公立医院类似，急诊室当晚仅有一名值班武汉代孕医生。由于台湾并非狂犬病疫区，且岛内已有数十年无本土人感染狂犬病发病报导，医师武汉代孕建议可以不用施打疫苗，不过处于安全考虑，仍然选择接种疫苗。由于狂犬病疫苗为自费药品，且台湾并非疫区，岛内每年施打疫苗的人数以百人计，而大陆则超过一千万人。
赛诺菲生产的巴斯德狂犬病疫苗
一个有趣的插曲，医师在开具诊疗证明书时，用“台湾省屏东县牡丹乡”描述事发地点，即使在大陆大抵也很少有人以“省”称呼了。狂犬病疫苗是自费药物，巴斯德VERO细胞疫苗单价超过一千台币，而其他抗感染口服外用药品合计也仅为数十台币；在治疗总费用中，诊察费同样占相当比重，不知是否为急诊缘故。
台东医院费用清单
岛内东西部医疗资源极不均衡，东部地区（宜花东）仅有一家医学中心；笔者有幸拜访了以医疗信息化和医疗品质管理而著称的区域医院罗东博爱医院：博爱医院位于人口不到十万的宜兰县罗东镇，从一家二十张病床的全科诊所开始，历经六十余年发展，成为拥有超过八百余张床位，核磁和电脑断层等影像设备齐全，每年实施PCI数量超过三百例的大型民营综合医院，却依然“为了生存而战战兢兢”。早年，博爱医院曾定位于岛内的“梅奥诊所”；随着全民健保实施以来，博爱医院在政策的浪潮下逐渐收缩战线与宜兰医院（公立医院）和圣母医院（教会医院）竞争宜兰县四十万人的医疗服务市场。
其貌不扬的罗东博爱医院
与加护医学科的杨医师交流时，言谈之中也感受到民营医院对于开源节流的重视：在增加营收方面，医院每月定期派医疗团队前往苏澳等远乡巡诊，以吸引宜兰境内患者就医；为方便老年人的就医，医院相继推出八点开始的早诊和六点开始的早早诊；医院结合分级诊疗相关政策与基层诊所合作实现HIS系统的对接，待会诊结束后将患者转回原诊所，以维持长期合作关系。在控制成本方面，引进大型医疗设备前，医院会对盈利情况进行审慎评估；全面推行DRG前，医院根据每个医师诊疗和处方习惯，参照DRG支付标准进行预演；在临床用药方面，为了减少药品费用，医院基本实现学名药（仿制药）对原厂药的替换。
笔者特意向杨医师咨询了健保制度和药品支付情况。台湾当局与上世纪九十年代整合劳保、军保、公保、农保等旧有保险体系，推出全民健康保险，覆盖岛内99%以上人口。现行健保费率在（总收入）的5%左右，且根据不同类别由不同支付方（政府、企业和个人）承担。健保保险范围涵盖门诊和住院的诊疗费、检查费和医药费等项目，个人只需支付10%左右总费用，且无免赔额度。根据笔者了解的信息，台湾健保报销药物范围超过大陆医保药品目录范围，尤其在新特药领域，数十种肿瘤单克隆抗体和靶向药物纳入健保报销；不过在医疗器械方面，仍有相当部分高值耗材需要自费，如药物涂层支架（健保只支付金属支架费用）等。
与大陆相似，高价药品在进入健保目录之前，需要进行药价谈判；而值得注意的是，健保对于药品的支付方式是按照通用名支付，学名药（仿制药）厂家与原厂的报销价格几乎没有差距。尽管台湾整体物价水平高于大陆，但原厂药品价格明显低于大陆，尤其是心血管和内分泌疾病的慢性药物。在健保控费的大趋势下，更多的医院倾向于选择学名药；尤其台大医院、荣总医院等医学中心选择学名药后，其他医院纷纷效仿，学名药的进口替代也相对容易。
两岸原研药药价对比
注：价格指数为相同药品台湾健保价格与大陆招标价格之比，原研药品各省招标价格接近
笔者武汉代孕网整理了十九种销售总额较大和销售单价较高的药物，近八成原厂药物的健保支付价格低于大陆招标价格，有的甚至低于大陆相同规格仿制药招标价格（如氯吡格雷、阿卡波糖和非布司他）。通过药价谈判进入医保的药物，如来那度胺、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗和利拉鲁肽，两岸价格则较为接近，大陆价格甚至更低。
当下仿制药一致性评价工作如火如荼，大家对“后一致性评价”的药品价格体系和支付方式莫衷一是。根据台湾健保的经验来看，在医保控费的大趋势下，仿制药按通用名支付的方式大概率将会落地，通过一致性评价的产品将与原研药品同台竞技；而占据主导地位的原研厂家也不会坐以待毙，其降价的决心和力度也不容忽视，对于两千三百万人口的市场也是如此，何况十四亿人口的全球第二大医药市场。一致性评价对于新进入市场的厂家和业已占据相当份额的厂家而言，是以价换量和抢占市场的机会，但长期来看，药品降价仍是悬在制药企业的达摩克利斯之剑。
十余天走马观花的环岛，却因机缘巧合对台湾的医疗产业有了粗浅的了解。他山之石，可以攻玉，台湾在医保制度建设、药品价格管控和医院管理体系等领域确有可取之处；大陆在上述领域也有借鉴“台湾模式”，也希望这些改革能“不忘初心”吧。
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